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下列頁面為內容填寫頁面做為參考

頁面01

這是一份疾管署委託國立臺灣大學設計的愛滋諮詢與篩檢活動，酷兒通販協同之問卷，過程僅需5~10分鐘，您的參與將對台灣愛滋防治有很大的貢獻。問卷結果僅以"統計"方式呈現，以防揭露個人隱私。

頁面02

保持原內容，如無內容請填入酷兒。

頁面03(必填)

請填入[ 3.歐瑞克口腔唾液自我篩檢 ]

頁面04

填入試劑盒面的[試劑編號]內容即可。

(如頁面03圖中右方QR code下方的號碼 例如：CDA000001、CDB999999、NTUNHS001

頁面05(必填)

所在地可填寫您目前居住的地區即可

再將您測試的當日日期填入

頁面06(必填)

近期是否接受過HIV篩檢?

頁面07(必填)

 請問您多久篩檢一次 ?

頁面08(必填)

未曾接受篩檢的原因

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頁面09(必填)

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頁面10(必填)

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頁面11(必填)

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頁面12(必填)

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頁面13(必填)

未收到寄出的唾液篩檢時請在與酷兒通販聯絡

我們會隨貨品再寄出給您

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問卷結束

感謝您參與這次的問卷，謝謝您！